楽天市場店舗限定
経営者様向けサポート制度

サイバー（情報漏えい）団体保険　お申込フォーム

お客さまのご意向について
ご契約にあたり、当社で把握（一部推定を含む場合があります）しましたお客さまのご意向は「個人情報の漏えいまたはそのおそれ等による賠償リスク・費用損害リスクを補償する保険」です。
よろしければ以下の内容にお進みください。
ご留意事項

この保険のお申込みは店舗単位ではなく、会社(又は個人事業主)単位で行うものです。
告知内容が事実と異なる場合は、保険契約を解除し、保険金を支払うことができない場合があります。
お申込みに際しては、「重要事項のご説明」を必ずご確認ください。

告知事項

（ご注意）このお申込フォームには事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

  • ご不明点、ご質問は、楽天インシュアランスプランニング（株）(0120-994-294)受付時間：9:00～18:00（年末年始を除く）までご連絡ください。
店舗URL∗必須

複数の店舗を運営されている場合、メインとなる店舗の店舗URLをご入力ください。
例）https://www.rakuten.co.jp/店舗URL/

(半角英数字)

  • ご入力いただいた店舗URLに紐づく、会社名(楽天市場に登録されている、店舗情報による)が被保険者となります。
会社名または個人事業主名∗必須

楽天市場に登録されている、会社名または屋号をご入力ください。

(全角)

  • 会社名や屋号が無い場合、個人事業主名をご入力ください。
    楽天市場に登録されている情報と異なる場合、ご連絡させていただくことがあります。
申込担当者∗必須

例）楽天 花子

姓

名

(全角)

フリガナ　例）ラクテン ハナコ

セイ

メイ

(全角カタカナ)

連絡先電話番号∗必須

例）00-0000-0000

- -

(半角数字)

  • 確認のため、ご連絡させていただくことがあります。
PCメールアドレス∗必須

例）xxx@xxx.xxx

(半角英数字)

【確認用】メールアドレス∗必須

(半角英数字)

※最近の会計年度の売上高∗必須

楽天市場だけでなく、法人（又は個人事業主）としての総売上高を円単位でご入力ください。

例）売上高が88,572千円の場合、88572000円 売上高円

例）2018/01 決算期

  • 　新設法人等で、最近の会計年度（１年間）の実績がない場合は、ご加入時における「事業計画値」をご入力ください。

売上高の入力について

※コースの選択∗必須
支払限度額(賠償)
(1請求・保険期間中)支払限度額(費用)
(1事故・保険期間中)		 支払限度額(費用)
(1事故・保険期間中)
1億円1,000万円 1,000万円
1,000万円100万円 100万円
月払保険料

00,000円

コース：
雑貨・家電・飲食物
年間売上高：
○○○千円超～○○○千円以下
支払限度額：
○円

10億円超のため、個別に算出いたします。こちらにお電話をお願いいたします。
0120-994-294(受付時間：9:00～18:00（年末年始を除く）)

※確認事項

現時点から起算して過去３年間において、この保険の対象となる事由が発生していますか。またはその発生が予想される状況にありますか？

上記以外に、不正アクセス等を受けてその対応費用(原因調査、データ復旧等)を負担したことがありますか？∗必須

※その他∗必須
  • 他に同様の保険契約にご加入がある場合、こちらに保険会社・保険種類･保険金額・過去3年間における事故の有無およびその回数をご記入ください。
  • 同様の保険契約にご加入がない場合は、「同様の保険への加入はなし」と記載してください。
個人情報保護方針∗必須

下記、楽天インシュアランスプランニング（株）および三井住友海上火災保険株式会社の個人情報保護方針に同意いただければ、チェックボックスにチェックをつけ「楽天市場店舗様限定 経営者様向けサポート制度 サイバー(情報漏えい)団体保険に申し込む」ボタンをクリックしてください。

個人情報保護方針：
（楽天インシュアランスプランニング（株））
（三井住友海上火災保険株式会社）

お申込みの前に∗必須
  • お申込みに当たっては、以下の資料をPDFでご提供することにご同意をいただき、内容をご確認ください。
  • 以下の資料をダウンロードのうえ、紙またはデータの状態で保存してください。
  • 以下資料を参照・保存できない場合には、代理店・扱者までご連絡ください。

楽天市場店舗経営者様のためのサイバー保険のご案内

保険期間について

お手続き完了日によって、補償開始日が以下の取扱いとなります。

  • お手続き完了日が15日までの場合　→　補償開始日は翌月1日16時
  • お手続き完了日が16日から月末までの場合　→　補償開始日は翌々月1日16時

補償終了日（保険期間の終期）はいずれの場合にも2025年8月1日16時までとなります。