楽天PINKサポート　脱退（解約）申請フォーム

こちらのフォームより脱退（解約）手続きされたプランにおきましては、脱退（解約）日時以降の補償はなくなります。
十分にご検討の上、ご入力・送信をご実施ください。

※脱退（解約）日時は、以下の通りとなります。
脱退（解約）申請手続き完了日が1日～15日までの場合は、翌月1日
脱退（解約）申請手続き完了日が16日～末日までの場合は、翌々月1日

現在ご加入されているプランや加入者番号は、加入後メールで送付した加入者証又は、こちらよりご確認ください。
（e-navi内「女性のための保険」よりご確認いただけます）

被保険者（加入者）ご登録情報

加入者番号必須

例）0123456789 （半角数字）
氏名 (姓名) 必須

例） 楽天  花子 （全角）
氏名（フリガナ）必須

例） ラクテン　ハナコ（全角カタカナ）
メールアドレス必須

（半角英数字）
【確認用】メールアドレス必須

（半角英数字）
電話番号必須

例） 00 - 0000 - 0000 （半角数字）
- -
平日の日中連絡可能な電話番号をお願いいたします。
脱退（解約）したい保険のプランは何ですか？必須


ケガの補償プラン
携行品損害補償プラン
個人賠償責任事故補償プランは
2019年6月1日　16：00にて補償を終了させていただいております。

脱退（解約）意向確認

上記項目でご選択されたプランについては１日～１５日までの申込で翌月１日、１６日～月末の申込で翌々月１日で補償がなくなることにご同意ください。

個人情報保護方針に同意いただければチェックボックスにチェックを入れてください。

個人情報保護方針