医療保険とは？公的医療保険と民間の医療保険の違いや種類・選び方を解説！

公的医療保険のおもな給付の種類と特徴

公的医療保険に加入していることで、病気やケガで医療費がかかる場合でもさまざまな給付を受けられます。
以下では、ケース別に給付の種類を紹介します。

■治療費や入院費がかかった場合

治療費や薬の購入費などがかかっても、自己負担割合は1～3割で済み、残りは公的医療保険から支払われます。ただし、以下のように年齢や所得によって自己負担割合に違いが生じます。

治療費や入院費の自己負担額

年齢	一般・低所得者	現役並み所得者
6歳未満 （義務教育就学前）	2割
6歳以上70歳未満	3割
70歳以上75歳未満	2割	3割
75歳以上	1割または2割※

※一定の所得がある方は、2022年10月1日より2割負担に変更。

出典：厚生労働省「我が国の医療保険について」

なお、75歳以上で自己負担割合が1割の方のうち一定の所得がある方は、2割負担になります（2022年10月より）。

また、自由診療扱いの治療を受けた場合など、公的医療保険の適用対象外となる場合には、かかった医療費の全額が自己負担となりますので注意する必要があります。

■医療費が高額になった場合

公的医療保険では自己負担割合が1～3割で済むとはいえ、そもそもの医療費が高額であれば自己負担額も高額になる場合があります。このような場合に給付を受けられる制度が「高額療養費制度」です。病院や薬局で支払った1ヵ月（1日～末日まで）の医療費が決められた額（上限額）を超えた場合に、後から申請することでその超えた額が高額療養費として支給されます。

しかし、病院の窓口で支払うときにはご自身で立て替える必要があるため、一時的ではあっても支払いの負担が大きくなることがあります。そのような場合には、「限度額適用認定証」を利用するとよいでしょう。事前に限度額適用認定証を保険証とあわせて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 （1日～末日まで）の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

69歳以下の人の上限額

区分	1ヵ月の上限額（世帯ごと）	多数回該当
年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：旧ただし書き所得※901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%	140,100円
年収約770万円～約1,160万円 健保：標準報酬月額53～79万円 国保：旧ただし書き所得※600万～901万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%	93,000円
年収約370万円～約770万円 健保：標準報酬月額28～50万円 国保：旧ただし書き所得※210万～600万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%	44,400円
～年収約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：旧ただし書き所得※210万円以下	57,600円	44,400円
住民税非課税者	35,400円	24,600円

※旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除額を差し引いた金額をいいます（雑損失の繰越控除額は控除しません）。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆様へ」

70歳以上の人の上限額

区分	1ヵ月の上限額 （外来（個人ごと））	1ヵ月の上限額 （世帯ごと）	多数回該当
年収約1,160万円～ 標準報酬月額83万円以上／ 課税所得690万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%		140,100円
年収約770万円～約1,160万円 標準報酬月額53万円以上／ 課税所得380万円以上	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%		93,000円
年収約370万円～約770万円 標準報酬月額28万円以上／ 課税所得145万円以上	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%		44,400円
年収約156万円～約370万円 標準報酬月額26万円以上／ 課税所得145万円未満等	18,000円 （年間の上限額は144,000円）	57,600円	44,400円
Ⅱ 住民税非課税世帯 （Ⅰ以外の方）	8,000円	24,600円	-
Ⅰ 住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など）		15,000円

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆様へ」

なお、医療費の負担をさらに軽減するしくみとして「多数回該当」や「世帯合算」もあります。「多数回該当」とは過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した場合に、4回目から負担の上限額が下がる制度です。

「世帯合算」は、1人1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、同じ世帯の家族が払った医療費の自己負担額を1ヵ月単位で合算することができ、その合算額が一定額を超えたときは超えた分が高額療養費として支給されます。

■出産や病気で仕事を休んだ場合

出産で仕事を休んだときには「出産手当金」、病気やケガで仕事を休んだときには「傷病手当金」が、それぞれ支給されます。傷病手当金の額はいずれも、原則として休む前の給与の3分の2相当の金額です。

出産手当金は、出産のため会社を休んだときに、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日の翌日以降56日まで支給されます。また、傷病手当金は、病気やケガのために連続して3日仕事に就くことができなかった場合に、休業4日目から通算して最大1年6ヵ月支給されます。病気やケガで仕事を休むと、収入が途絶えて困ることがありますが、健康保険から給与の3分の2相当の額を受け取ることで生活費などにあてることが可能です。

なお、国民健康保険に加入している場合は、出産手当金や傷病手当金はありません。そのため、自営業者の方などには支給されない点は注意が必要です^※。

※一部自治体では、国民健康保険加入者も傷病手当金の対象としています。ただし、新型コロナウイルスに感染した場合や、濃厚接触者になった場合などに限られます。

高額療養費制度でカバーできない費用とは

高額療養費制度を利用すれば、医療費が高額になっても安心ではありますが、入院などにかかる費用すべてに適用されるわけではない点には注意が必要です。

具体的には、入院時の差額ベッド代※や食事代などは公的医療保険では保障対象になりません。そのほか入院時の食事代の一部負担、先進医療の技術料、そして通院時の交通費も高額療養費制度の適用対象外なので、全額を負担しなければなりません。

なお、自由診療扱いの治療を受けた場合など、保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担になるなど、費用負担が重くなる場合がありますので注意しましょう。

民間の医療保険に入れば、公的医療保険では保障されないこのような費用をカバーできる場合があります。

民間の医療保険で備えられる補償とは

民間の医療保険は、病気やケガによる入院や手術、通院をはじめ、さまざまな場合に発生する費用に備えることができ、個々のニーズに応じて必要な保障を確保できる点がメリットです。

具体的には、一般的な医療保険では「入院給付金」と「手術給付金」をメインに保障していますが、それ以外にも以下のような保障がある場合があります。保険商品によって、標準装備されているタイプもあれば、特約として追加していくタイプもあります。

保障内容を充実させると、そのぶん保険料が上がる点に注意が必要ですが、ご自身や家族の状況にあわせて、最適なプランを選ぶことができます。なお、年齢や性別によって病気にかかるリスク度合いが違うため、同じ保障内容の保険に入る場合でも、保険料は変わります。

自身の状況から民間の医療保険の必要性を判断

民間の医療保険への加入が必要かは、その人の状況によって変わります。突然の病気やケガによって手術や入院が必要になった場合に、医療費の支払いに不安がある場合は、民間の医療保険への加入を積極的に検討したほうがよいでしょう。

なお、以下は、入院時の自己負担費用の目安です。

入院時の自己負担費用の目安

また、国民健康保険に加入している個人事業主の方などは、病気やケガで仕事を休んだときに、傷病手当金をもらえないため、会社員などに比べると医療保険の必要性が高くなります^※。

一方で、貯蓄が十分にあり、医療費を貯蓄で賄える場合は、民間の医療保険の必要性はそれほど高くないかもしれません。

年齢や家族構成に応じて必要な保障を

年齢を重ねるにつれて、病気になる確率はどうしても高まります。また、配偶者の有無や家族の有無など、家族構成によっても、必要な保障は変わります。

そのため、ご自身の年齢や家族構成に応じて、保険を選ぶことが大切です。たとえば、20代で親を養う必要がなく、子どもがいない独身の方であれば、ご自身が病気やケガで働けなくなった場合でも、家族の生活費などを心配する必要がありません。民間の医療保険は、最低限の保障内容だけでもよいでしょう。

一方で、配偶者や子どもがいる方は、ご自身だけでなく家族のことも考える必要があります。受け取れる給付金の種類や金額を増やすと、病気やケガによってご自身の収入が途絶えた場合でも、家族の生活費などに充てることができます。民間の医療保険に加入する際には、保障を手厚くしておくほうが安心です。

保険料と保障内容のバランスを考える

保障内容を充実させれば、保険料は高くなります。保険料が高くなると、家計の負担になる場合があるため、保険のプランを考える際には、保険料負担と保障内容のバランスを考えることも大切です。保険に入る目的を明確にしたうえで、必要な保障が何かを考えるとともに、優先順位を付けるとプランを決めやすくなります。

保険料を極力抑えることを優先する場合は、ご自身や家族にとって必要性が低い保障は付けず、必要性が高い保障だけに絞るのも選択肢のひとつです。
なお、民間の医療保険の選び方については、以下の関連記事をご参考にしてください。